Görüntüleme Merkezi - Laboratuvar Başvuru Formu

MAPFRE SİGORTA’ya göstermiş olduğunuz ilgi için teşekkür ederiz. Aşağıda yer alan formu doldurarak bizimle iletişime geçebilirsiniz. Form üzerinde, yanında yıldız ile belirtilmiş alanların doldurulması zorunludur.


Kurum Adı *
Şirket Unvanı *
Vergi Dairesi *
Vergi Numarası *

Adres Bilgileri

Telefon Numarası *
Faks
E-Posta *
Adres *
Şehir *
İlçe *

Özel Sigortalar Sorumlusu

Ad-Soyad *
Telefon Numarası *
Faks
E-Posta *

Muhasebe Sorumlusu

Ad-Soyad *
Telefon Numarası *
Faks
E-Posta *
Anlaşmalı Kurumlar *

SSK, EMS, Bağkur vb. varsa hangi işlemlerde olduğunu belirtiniz.

Anlaşmalı Özel Sigorta Şirketleri

Sigorta şirketlerinin isimlerini belirtiniz.

Şubeler

Varsa isimlerini belirtiniz.

Kurumun Özel Sigortalılar Tarafından Tercih Oranı (Tahmini yüzde oran) *
Kuruluş Yılı *
Kapalı Alan ve Otopark Bilgisi
Görüntüleme (Varolanları seçiniz.)
Özellikleri
Laboratuvar (Varolanları seçiniz.)
Başvuru için Görüşülecek Yetkilinin İsmi

Kurumunuzun almış olduğu çevre sertifikasyonlarını giriniz
Elektronik fatura mı kullanıyorsunuz?

* 

Zorunlu Alanlar

MAPFRE SİGORTA A.Ş. © 2024 Tüm Haklar Saklıdır

Sayfa Yükleniyor

Lütfen Bekleyin.